به گزارش خبرنگار اجتماعی حیات، طاهر موهبتی مدیرعامل شرکت بیمه دی که مناسبت پاسداشت روز خبرنگار از تحریریه پایگاه خبری حیات بازدید کرد در گفتگویی تفصیلی، به تشریح آخرین وضعیت خدمات بیمه دی به متقاضیان الخصوص خانواده های محترم ایثارگران پرداخت که متن این گفتگو به شرح ذیل است:

حیات: نحوه ارائه خدمات درمانی شرکت بیمه دی به خانواده‌های شهدا، جانبازان و ایثارگران به چه نحو است؟

موهبتی: به موجب قانون جامع خدمات رسانی ایثارگران، تمام هزینه های درمانی ایثارگران ۱۰۰ درصد رایگان می باشد، یعنی دولت موظف است تمام هزینه های درمانی جامعه ایثارگران را تامین نماید بر همین اساس خدماتی که طی سالهای گذشته از سوی بنیاد شهید و امور ایثاگران ارائه شده رایگان بوده است.

باید توجه داشت که هزینه های درمان جامعه ایثارگران بدون استفاده از روش ها و ابزارهای روز مبلغی حدود ۳۰ الی ۴۰ هزار میلیارد تومان است که بنیاد شهید و امور ایثارگران خدمات درمانی و تامین هزینه های درمان را در قالب بیمه تکمیلی به جامعه ایثارگری ارائه می کند. در واقع شرکت بیمه دی موظف شده تا با ارائه بیمه پایه و بیمه تکمیلی و در شرایطی ارائه بسته های خاص بیمه ای از جامعه ایثارگری حمایت نماید.

حیات: آیا ارائه بسته های بیمه دی به جامعه ایثارگران منوط به درصد جانبازی است؟

موهبتی: ارائه خدمات بیمه ای از سوی شرکت بیمه دی به جامعه ایثارگران، منوط به درصد خاصی از جانبازی نبوده و تمام جانبازان و خانواده های شهدا اعم از والدین، همسران، فرزندان و آزادگان می توانند از این خدمات بهره مند شوند.

براساس آمارهای رسمی، جمعیت تحت حمایت شرکت بیمه دی، متغیر و حدود یک میلیون و ششصد و پنجاه هزار نفر می باشد که معمولا متغیر بوده است. از این آمار حدود یک میلیون و ۲۵۰ هزار نفر شامل جانبازان و خانواده و حدود ۳۵۰ هزار نفر هم شامل خانواده شهدا هستند. همچنین مابقی این آمار شامل آزادگانی هستند که در این لیست قرار دارند.

با حضور دکتر قاضی زاده هاشمی در بنیاد شهید و امورایثارگران شاهد رشد خوبی در این بخش بودیم، به طوری که سرانه بیمه که در سال ۱۴۰۰، ۱۷۰ هزار تومان و سال گذشته ۳۵۰ هزار تومان بود امسال به رقم ۵۷۰ هزار تومان رسیده است.

علی رغم تلاش های بنیاد شهید و امور ایثاگران و حمایت های دولت، ارائه خدمات از سوی شرکت های بیمه ای به علت حذف یارانه در حوزه دارو، تجهیزات پزشکی و افزایش تعرفه ها بسیار دشوار است.

حیات: متوسط آمار مراجعه ایثارگران به مراکز درمانی چقدر است؟

موهبتی: براساس آمارهای رسمی، شمار مراجعه خانواده های ایثارگران به مراکز درمانی روزانه بین ۶۵ تا ۷۰ هزار بار و سالیانه بین ۲۳ الی ۲۴ میلیون بار است. یعنی به طور متوسط هر فرد ۱۳ بار به این مراکز مراجعه می کند.

طبیعتا تعداد دفعات مراجعه در بیمه سلامت با وجود ارائه بیمه پایه بسیار کمتر است چراکه خانواده های تحت پوشش شرکت بیمه دی به علت سالمندی و جانبازی «های ریسک» بوده و نیاز بیشتری به خدمات درمانی دارند.

حقیقتا در سن سالمندی و دوران بازنشستگی، پنجاه درصد هزینه های یک خانواده به سهم درمان اختصاص پیدا می کند.

حیات: شمار مراجعه متقاضیان به تفکیک مراکز درمانی طرف قرارداد و غیره به چه شکل است؟

موهبتی: شرکت بیمه دی در سراسر کشور با حدود ۹۰۰۰ مرکز درمانی قرارداد دارد. ۲۰ الی ۲۵ درصد از کل مراجعات روزانه بیماران مربوط به بیمارستان ها و مراکز درمانی است که با شرکت بیمه دی قرارداد ندارند. یعنی خانواده های ایثارگران با مراجعه به این مراکز هزینه درمان را مستقیما پرداخت می کنند سپس با ارائه اسناد درمان به بیمه و بررسی پرونده ها، هزینه درمان از سوی شرکت بیمه دی به حساب اشخاص واریز می شود.

پیش از این گاها پرداخت ها با تاخیرهای ۶ الی ۸ ماهه مواجه می شد اما امروز با حمایت های مستمر و تدابیر صورت گرفته از سوی بنیاد شهید و امورایثارگران ما شاهد بروز شدن پرداخت ها به ایثارگران هستیم.

بیمه دی در سراسر کشور ظرف مدت ۱۵ الی ۲۰ روز از زمان دریافت سند، مبلغ را به حساب بیماران واریز می کند و تنها در صورتی واریز وجه با مشکل مواجه می شود که سند دارای اشکال بوده و یا تخلفی رخ داده باشد.

بیماران می توانند در صورت بروز چنین مشکلی طی تماس با سامانه تلفنی ۱۶۷۱ مشکل را گزارش کنند تا کارشناسان سریعا به این موضوع رسیدگی نمایند. کما اینکه به دلیل بروز این تخلف دو مدیر استانی از سمت خود برکنار شده اند.

حیات: آخرین وضعیت پرداختی های شرکت بیمه دی به مراکز طرف قرارداد و داروخانه ها به چه شکل است؟

موهبتی: با حمایت های صورت گرفته از سوی بنیاد شهید و امور ایثارگران، تمام بدهی های مربوط به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه دی تا پایان سال ۱۴۰۱، تسویه شده و اکنون بیمه دی به هیچ مرکزی بدهکار نیست. همچنین بیمه دی تمام بدهی های خود را با داروخانه های طرف قرارداد خود تا پایان فروردین سال جاری تسویه کرده است.

طبق مقررات، تمام مراکز طرف قرارداد موظفند در مدت زمان یک ماهه اسناد را به ما ارائه دهند و ما نیز موظفیم اسناد دریافت شده را در بازه زمانی یک ماهه بررسی کرده و مبالغ را پرداخت نماییم از این رو تاخیر ۲ ماهه در پرداخت ها، بدهی محسوب نمی شود و به روز به حساب می آید.

حیات: علت بدهی های بوجود آمده چیست؟

موهبتی: شرکت بیمه دی در حال بروز کردن بدهی ها می باشد، البته اعتبارات به فراخور تحقق درآمد دولت محقق می شود و هر تاخیری که در تخصیص ها ایجاد شود یا سرانه ها از سوی دولت واقعی دیده نشود موجب آسیب به خدمات بیمه دی و بدهی ها می شود.

بنیاد شهید و امور ایثاگران به محض دریافت اعتبارات، آن را ظرف ۲۴ الی ۴۸ ساعت در اختیار شرکت بیمه دی قرار می دهد و تبعا ما به سرعت پرداخت ها را در سطح کشور توزیع می کنیم.

طبیعتا با وجود اینکه وضعیت شرکت بیمه دی بهبود یافته اما خدمات ارائه شده با آنچه که شایسته جامعه ایثارگران است فاصله دارد. بنابراین تلاش کردیم برخی امور را تسریع نماییم. از این رو تحول دیجیتال در زمینه خدمات با اولویت دنبال می شود.

سامانه دارورسان شرکت بیمه دی در راستای تحولات دیجیتال به صورت آزمایشی معرفی و عرضه شد تا به جانبازان ۷۰ درصد و بالاتر که جمعیتی در حدود ۹۰۰۰ نفر را شامل می شوند، خدمت رسانی کند.

جانبازان با عضویت در اپلیکیشن «دی دار» که حدود یک ماه از راه اندازی آن می گذرد می توانند نزدیک ترین داروخانه را مشاهده کرده و سفارش داروی خود را ثبت نمایند تا دارو طبق پروتکل های خاص مراقبتی به جانباز تحویل داده شود.

حیات: آماری از رضایتمندی جانبازان از طرح دارورسان وجود دارد؟

موهبتی: قطعا رضایتمندی صد درصد نیست و باید مورد ارزیابی قرار گیرد، البته هدف اصلی ما در این طرح، کاهش زمان رسیدن دارو به بیمار می باشد از این رو تفاهماتی با سازمان غذا و دارو صورت گرفته است تا در کمترین زمان و بهترین شرایط نگهداری دارو به بیماران تحویل داده شود.

معمولا داروخانه های مورد نظر در اطراف مراکز درمانی و پزشکی موجود است اما جانبازان می توانند در صورت عدم دسترسی  به داروخانه، نسخه دارویی خود را به اپلیکیشن ارائه کنند. گفتنی است، چنین طرح هایی سبب افزایش هزینه برای شرکت بیمه می شود اما قطعا این اقدامات ارزشمند خواهد بود.

حیات: برنامه شرکت بیمه دی برای اخذ اسناد به صورت الکترونیکی چیست؟

موهبتی: شرکت بیمه دی طبق رقم های از پیش اعلام شده، هزینه خدمات درمانی را تا رقمی خاص و بدون دریافت اصل سند به بیماران پرداخت می کند.

قطعا ما باید بتوانیم اسناد بیماران را به صورت الکترونیکی دریافت نماییم. در واقع منظور اسکن و ارسال عکس اسناد است.

طبق پیش بینی ها تا پایان سال جاری تمام رسیدگی های آف لاین به صورت الکترونیکی و صدور بیمه نامه های آنلاین به صورت الکترونیکی انجام می شود.

در واقع در آنلاین، زمانی که بیمار به پزشک مراجعه می کند و نسخه در حال تایپ است، سیستم تمام جزئیات دارو و هشدارهای لازم را در سامانه اعلام و نهایتا تایید می کند. اما در حالت آف لاین، اسناد پزشکی به صورت سیستمی به شرکت بیمه دی ارسال شده و رسیدگی ها و بررسی به صورت الکترونیک صورت می گیرد. پروسه ای که معمولا حدود ۴۸ ساعت زمان می برد.

شرکت بیمه دی در تلاش است تا پایان سال جاری، تمام خدمات برخط و آنلاین شود تا بتوانیم در سال آینده به سمت هوشمند سازی حرکت نماییم.

حیات: روند هوشمند سازی شرکت بیمه دی به چه شکل است؟

موهبتی: افراد با ورود به سیستم بیمه دی، بیوگرافی پزشکی خود در مورد بیماری های‌ریسک خود را به سیستم ارائه می دهند و سیستم، بسته درمانی مورد نظر بیماران را با اعلام تمام جزئیات به بیمار ارائه می کند.

شرکت بیمه دی باید استفاده از هوش مصنوعی را در دستور کار قرار دهد تا بتواند گام های بعدی را تحلیل و بررسی نماید.

شرکت بیمه دی سال خوبی را پیش رو خواهد داشت، کما اینکه در حال حاضر با مطالعه آمار تحقق فروش، از برنامه ها جلوتر هستیم به طوریکه در سه ماهه نخست سال ۳۳۰ میلیارد تومان در سازمان بورس سود کرده ایم. رقمی که به میزان تمام سود سال گذشته این شرکت است.

شرکت بیمه دی یک شرکت بورسی بوده که از ابتدای سال ۱۴۰۲، میانگین رشد شاخص آن در بورس به ۹۲ درصد رسیده و این درحالیست که سود گروه های بیمه ای بورس تنها ۲۰ درصد اعلام شد.

 حیات: اهداف شرکت بیمه دی برای سالیان آتی چیست؟

موهبتی: مشتری مداری یکی از ویژگی های حائز اهمیت در شرکت بیمه دی است. یکی از مشکلات شرکت های بیمه این است که وقتی پرداخت انجام می شود بیمار اطلاعی از جزئیات پرداخت نداشته و نمی داند مبلغ پرداختی مربوط به کدام مراجعه می باشد و کسورات صورت گرفته به چه علت اعمال شده است.

طبیعتا شرکت بیمه گاها کسوراتی انجام می دهد که به بیمار مربوط نبوده بلکه مرتبط به مراکز درمانی طرف قرارداد است. یعنی این مراکز به علت عدم رعایت اصول قرارداد، سبب ایجاد کسوراتی می شوند که نهایتا منجر به اعتراض بیماران خواهد شد.

شرکت بیمه دی در حال حرکت به سمت سلامت محوری است، ما نباید منتظر بیمار شدن افراد باشیم، اتفاقی که دیگر در دنیا مرسوم نبوده و امروزه سازمان ها تلاش می کنند تا افراد بیمار نشوند. لذا در پروتکل های شش ماه دوم سال جاری، بیمه دی به سمت سلامت محوری حرکت کرده و مقرر است ریزفاکتورهایی مانند فشار خون، چربی و قند که از عوامل اصلی مرگ ومیر هستند مرتبا پایش و در سیستم ثبت شود تا بیمار نسبت به کاهش این موارد اقدام نماید.

طبق آمار پزشکی متاسفانه ۷۵ درصد عوامل ذکر شده نظیر چربی، قند، فشار خون و چاقی از عوامل اصلی مرگ و میر هستند. لذا ما اگر بتوانیم برای این بیماران جایزه قرار دهیم می توانیم در کاهش این عوامل مرگ و میر نقش بسزایی ایفا کرده و در مسیر سلامت محوری موفق عمل کنیم.

طبیعتا مراقبت و سلامت محوری حتی به لحاظ هزینه ای نیز تاثیرگذار و ارزشمند بوده و جز وظایف بیمه ها به حساب می آید.

رویکرد ما در حوزه درمان، رویکردی سلامت محور است. متاسفانه ضعف ما درچنین حوزه هایی عدم شفافیت و توضیح است. از این رو بیمه دی از ابتدای سال جاری با هدف ایجاد شفافیت لینک تعهدات موظفی خود را برای تمام جامعه هدف ارسال نمود تا بیماران نسبت به این تعهدات آگاهی لازم را کسب نمایند.

حیات: مرکز پاسخگویی ۱۶۷۱ شرکت بیمه دی چه مسئولیتی برعهده دارد؟

موهبتی: مرکز پاسخگویی ۱۶۷۱ روزانه به حدود ۲۰۰۰ تماس پاسخ می دهد. این سامانه با اختصاص خط ویژه ای برای ایثارگران به صورت آنلاین پاسخگوی پرسش ها و مشکلات جامعه هدف است. همچنین روزهای چهارشنبه هر هفته از ساعت ۱۰ الی ۱۲ بنده و مدیران استانی شرکت بیمه دی پاسخگوی تماس های مخاطبین از سراسر کشور هستیم.

با توجه به احصای مشکلات، عدم اطلاع جامعه هدف نسبت به کارکردهای بیمه و تعهدات آن از عمده ترین مشکل ما محسوب می شود. همچنین بسیاری از بیمارستان ها و مراکز درمانی به علت بی توجهی به مقررات بیمه ای و تعرفه ای سبب ایجاد کسوراتی شده و موجبات گلایه و دلخوری بیماران را ایجاد می کند.

در چند وقت اخیر بیشترین گله مندی بیماران مرتبط به تاخیر در پرداخت اسناد بود که این امر با به روز شدن پرداختی ها مرتفع و به تبع آمار شکایت به شدت کاهش یافت.

طبیعتا در صورت بروز تاخیر در پرداخت ها خدمت مناسب از سوی شرکت بیمه ارائه نمی دهند و منجر به نارضایتی بیمه شدگان می شود، لذا در حال بروز کردن تمام مشکلات موجود هستیم.

حیات: علت تاخیر در پرداخت های شرکت بیمه دی چیست؟

موهبتی: وقتی سرانه واقعی برای بیماران دیده نشود به تبع نارضایتی به وجود می آید. قطعا سرانه واقعی برای ایثارگران ۵۷۰ هزار تومان نیست. از این رو، وقتی سرانه واقعی برای افراد دیده نشود خود به خود ریال در دراز مدت تامین کننده نیاز نخواهد بود.

از طرفی همان عدد کف سرانه اگر به موقع پرداخت نشود سبب بروز مشکلات عدیده می شود.

بنیاد شهید و امور ایثارگران بودجه این امر را از سازمان برنامه و بودجه دولت دریافت می کند، لذا در صورت عدم تحقق درآمد سازمان برنامه و بودجه بیمه دی در پرداخت ها با مشکل مواجه می شود. البته امسال با عنایت دکتر قاضی زاده هاشمی و پیگیری های صورت گرفته وضعیت در حال بهبود است.

شرکت بیمه دی حدود ۹۰۰ میلیارد طی چند سال گذشته از دولت طلب دارد، البته دولت در تلاش است این بدهی ها را پرداخت نماید. هرچند مشکلاتی از این دست مربوط به سایر بیمه ها از جمله بیمه های پایه نیز می شود.

به همین خاطر است که می گوییم تا مادامی که سرانه واقعی در نظر گرفته نشود بدهی ایجاد می شود. از این رو ضروریست سرانه ها در بیمه های پایه و تکمیلی واقعی در نظر گرفته شود.

طی یک الی دو سال گذشته شاهد حمایت های خوبی از جانب مجلس و دولت بوده ایم. کما اینکه دولت توجه ویژه ای به بخش ایثارگران دارد اما این را باید درنظر گرفت که آمار مراجعه ایثارگران بسیار بالاست و این سرانه کفاف هزینه ها را نمی دهد.

تصور می کنم با اجرای برنامه های مطرح شده، ارتباط تنگاتنگ با ایثارگران، تکریم و اطلاع رسانی های به موقع و مستمر شاهد رفع مشکلات موجود باشیم.

شرکت بیمه دی با نگاه مشتری مداری مدت پرداخت کسورات را کاهش داده است چراکه نگاه ما در پرتفوی ایثارگران نگاهی اقتصادی نیست. ما هیچگاه به دنبال سود نبوده ایم و صرفا در پی خدمت و کسب رضایتمندی ایثارگران هستیم.

خبرنگار: بهاره بهرامی